近日，国家矿山安全监察局陕西局网站公布事故调查报告。
调查认定，陕西延安延川县新泰煤矿“8·21”重大瓦斯爆炸事故是一起因煤矿严重违法违规生产、地方政府煤矿安全监管履职不到位而导致的生产安全责任事故。
（一）新泰煤矿采掘部署情况
事故发生前，井下正常布置有1303综采工作面、301盘区回风巷综掘工作面、5301回风顺槽综掘工作面、5301运输顺槽综掘工作面。另外，自2023年3月20日至8月2日，井下先后陆续隐瞒布置了5个采煤工作面和6个炮掘工作面。矿井正常生产的1303综采工作面采用走向长壁综合机械化采煤工艺，正常掘进的301盘区回风巷、5301回风顺槽、5301运输顺槽采用综掘工艺；隐瞒的5个采煤工作面采用无煤柱自成巷“N00工法”前进式采煤工艺，隐瞒的6个掘进工作面采用炮掘工艺。截至事故发生时，隐瞒的5个采煤工作面累计生产原煤6.55万吨，隐瞒的6个掘进工作面累计掘进1667米。
带班矿领导李志伟（通防副总工程师兼通风科科长）带领通风队瓦斯检查班班长赵二小，瓦斯检查员李小刚、高同同、侯志卫，测风员刘宏宇、冲尘工白虎等7人下井启封301盘区运输巷里段盲巷密闭并排放瓦斯。
当班瓦检员贺飞飞、安检员张凯凯巡回检查至301盘区运输巷移动变电硐室处时听到301盘区运输巷里段有砸墙的声音，此时301盘区运输巷移动变电硐室处瓦斯情况正常。
贺飞飞、张凯凯走到301盘区运输巷密闭墙处，发现李志伟和两名工人正在砸墙，另外四名工人在连接风筒；当砸开密闭墙下部约三分之一时，贺飞飞携带的便携式瓦斯检测仪报警显示密闭墙附近瓦斯浓度超过4%，用10%量程的光学瓦检仪检查瓦斯，显示浓度超过10%。
贺飞飞、张凯凯离开密闭处时，发现此时风筒已连接到密闭墙砸开的洞口，侯志卫用开启2min、停止5～10min的方法交替启停控制风机，排放密闭墙内的瓦斯。
当班瓦检员贺飞飞二次检查301盘区运输巷移动变电硐室处上部瓦斯，发现瓦斯浓度达6.04%，此时密闭墙内高浓度瓦斯已逆流扩散至移动变电硐室处。
通风副总李志伟带领瓦斯班长赵二小等人陆续来到移动变电硐室。
贺飞飞和张凯凯离开移动变电硐室，约20时31分，两人巡检至301盘区运输巷六联巷口时听到第一次爆炸声，冲击波把两人冲倒在地，紧接着听到第二次爆炸声。
地面调度室值班员徐鹏鹏、监测监控员孙丽琴同时发现“301盘区变电所断电、301盘区回风巷掘进工作面局部通风机断电、301盘区瓦斯传感器断线”，徐鹏鹏通过调度电话向井下1303综采工作面皮带机头处询问情况无人接听。
1303综采工作面人员向调度室汇报“301盘区里面出事了，有人员受伤，赶紧派人下井救援”。
（三）事故信息报告情况
2023年8月21日20时31分，发生瓦斯爆炸事故。22时15分，矿长王琦向延川县应急管理局报告了事故，迟报33分钟。
（一）直接原因
排放301盘区运输巷密闭墙以里盲巷内瓦斯时，排出的瓦斯一部分通过约0.6米高的N001301停采切眼随风流进入与之串联的301盘区七联巷隐瞒炮掘工作面，一部分扩散蔓延（排瓦斯风机产生“循环风”）到301盘区运输巷移变硐室区域；301盘区七联巷隐瞒炮掘工作面作业人员抽烟点火引起瓦斯爆炸，爆炸火焰逆风流传入301盘区运输巷密闭墙至移动变电硐室区域引起二次瓦斯爆炸。
（二）原因分析
1.违规启封密闭墙。启封301盘区运输巷密闭墙未制定专项安全技术措施；启封前未按规定对密闭内瓦斯浓度进行探查；启封时使用铁锤砸墙、使用钢绞钳剪锚网；启封后未按规定监测瓦斯浓度。
2.违规排放瓦斯。未制定排放瓦斯安全技术措施；排放瓦斯前未计算巷道配风量及风机吸风量，巷道配风量不足，产生循环风；排放瓦斯时回风侧未停止作业、未撤人、未断电，未设置警戒。
3.出入井管理混乱。入井检身制度执行不严，301盘区七联巷隐瞒掘进工作面工人违规带烟火入井；出入井检身制度执行不到位，隐瞒采掘工作面作业人员未检身、未登记、未带定位卡、未带自救器；7名排放瓦斯作业人员入井未携带人员位置卡。
4.蓄意隐瞒采掘工作面。蓄意隐瞒布置的301盘区七联巷炮掘工作面未标绘在图纸上、未登记报表台账、未按规定配风、未安装安全监控系统、未安装人员位置监测系统和应急广播系统。
5.通风系统管理混乱。301盘区进回风巷之间3处通风设施使用木板代替风门或调节风窗，通风设施不合格，风量严重不足，隐瞒采掘工作面4次串联通风，排放瓦斯的局部通风机产生循环风。排放的瓦斯经原N001301采面切眼回风，断面小，风阻大，风流不畅。
6.安全监控系统未安装到位且部分失效。隐瞒采掘工作面未安装监测监控传感器；301盘区六联巷以里回风流中安设的甲烷传感器失效，不能实现瓦斯超限报警功能；301盘区运输巷排放瓦斯的局部通风机前未安装甲烷传感器。
事故暴露出：
煤矿安全主体责任不落实
严重违法违规组织生产
一是违规布置隐瞒采掘工作面组织生产，通过假密闭、假图纸、假台账等方式蓄意隐瞒，逃避监管监察。
二是日常安全管理混乱。未严格执行入井检身制度，职工入井不带人员定位卡或带其他人员的定位卡入井，部分管理人员入井不带自救器、不带便携式瓦斯报警仪；未执行通风管理、瓦斯管理以及机电设备管理等制度；实际控制人夏洪满擅权，“五职矿长”和生产、安全、技术等科室不履行法定职责。
三是安全投入不足。井下监测监控传感器、通风设备以及保护装置等安全设备配备不全；安全、生产、技术等科室专业人员配备不足，安检员只有10人，地测科、机电科、通风科各缺少一名安全技术管理人员且长期没有配备，为应付检查与10名外单位专业技术人员签订借用协议。
四是日常安全检查流于形式。矿井在重大隐患专项整治2023行动中，自查重大隐患条数为零，对井下使用非防爆装载机、非防爆三轮车、非矿用引风机以及淘汰的煤电钻等重大安全隐患视而不见。
五是技术管理不到位。未建立以总工程师为首的技术管理体系，采掘工程平面图造假，不能反映矿井真实生产情况；“一通三防”管理混乱，启封密闭、瓦斯排放未编制安全技术措施，井下监测监控设施未按规定设置。
六是安全培训不到位。区队自行招用人员未经培训入井作业；职工安全生产风险意识淡薄，自保互保意识差。
事故调查组对35名责任人员和相关提出了处理意见建议，省纪委监委对相关单位及责任人员责任进行认定，提出了对监察对象及党员干部提出问责意见。其中：
新泰煤矿实际控制人、矿长、生产副矿长、总工程师、安全副矿长、当班瓦斯检查员、安全检查员等7人移交司法机关处理；新泰煤矿法人、投资人及相关管理人员共13人被给予党政纪处分和给予罚款、吊销相关资格证的行政处罚。
对延川县、延安市行业管理、安全监管等部门11名公职人员给予党纪政务处分或组织处理；对延川县委书记、县长和分管负责人、延安市政府分管领导进行问责，给予党纪、政务问责处理。
新泰煤矿被依法给予罚款等行政处罚，并纳入严重失信主体名单管理；延安市委、市政府向陕西省委、省政府作出深刻检查；延川县委、县政府向延安市委、市政府作出深刻检查。
矿区矿山地下工程中常见的事故
来源：应急管理部、国家矿山安全监察局陕西局
