山西吕梁中煤集团山西临县华润联盛黄家沟煤业有限公司“6·15”较大运输事故调查报告

　　2023年6月15日14时30分13秒，山西临县华润联盛黄家沟煤业有限公司（以下简称黄家沟煤业）副斜井发生一起较大运输事故，造成3人遇难、1人重伤、15人轻伤，直接经济损失664.32万元。事故发生后，矿方迟报。

　　日前，国家矿山安全监察局山西局网站公布《山西吕梁中煤集团山西临县华润联盛黄家沟煤业有限公司“6·15”较大运输事故调查报告》。

　　经调查认定，本次事故是一起生产安全责任事故。

　　事故发生经过

　　事故地点位于副斜井井口以里到一水平井底车场范围。

　　2023年6月15日14时22分许，黄家沟煤业副斜井提升机提升最后一次物料升井后，司机开启副斜井架空乘人装置，在井底车场等候硐室等待升井的早班下班人员44人陆续乘坐上副斜井架空乘人装置。

　　14时30分13秒，副斜井架空乘人装置载人上行运行期间突然发生驱动轮反转，钢丝绳快速反向下滑导致飞车，部分钢丝绳从托绳槽中弹出，抱索器坠落，部分乘坐人员被摔落在副斜井井筒底板、一水平井底甩车场和井底副斜井架空乘人装置机尾巷的交叉口处。

　　事故造成3人遇难、1人重伤、15人轻伤。

　　事故报告情况

　　2023年6月15日14时30分许，事故发生。

　　2023年6月15日14时31分，带班副总工程师冯亮亮向矿调度指挥中心报告了事故情况，值班调度员李谈顺随即向矿长毛德庆进行了汇报。

　　2023年6月15日20时29分，黄家沟煤业向临县应急管理局汇报事故情况；20时37分向吕梁市应急管理局汇报事故情况；21时31分向国家矿山安全监察局山西局汇报事故情况。

　　2023年6月15日23时15分，确定3名重伤人员经抢救无效全部遇难后，黄家沟煤业分别向国家矿山安全监察局山西局、吕梁市应急管理局、临县应急管理局续报事故情况。

　　黄家沟煤业未于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，本起事故属迟报。

　　此外，事故调查报告中指出，黄家沟煤业编造虚假资料妨碍事故调查。事故调查过程中提供的2023年1-6月《黄家沟煤矿架空乘人装置检修记录》《黄家沟煤矿架空乘人装置保护试验记录》均为在事故发生后编造的虚假资料。

　　事故直接原因

　　副斜井架空乘人装置严重失修、带病运行，其驱动部减速器输出端联轴器尼龙柱销长期未更换、磨损严重，在运行中断裂，致使驱动轮失去动力，在上行乘人侧单边载荷作用下反转；速度传感器损坏，本安操作台基准速度值设置错误，人为甩开速度保护运行；安全制动力不足，安全制动器未有效制动，钢丝绳反向加速下滑飞车，钢丝绳制动器也未实现抓捕功能，造成部分乘坐人员摔落伤亡。

　　事故间接原因

　　（一）黄家沟煤业副斜井架空乘人装置管理有漏洞。组织制定和落实机电运输制度不严不细，乘人间距制度规定的乘人间距值小于设计值，违反乘人间距制度规定乘坐架空乘人装置，未按规定组织架空乘人装置设备定期大修，未认真开展日检、周检、月检和年检工作，甩保护运行，安全制动器制动力不足，副斜井架空乘人装置严重失修、长期带病运行，导致事故发生。

　　（二）黄家沟煤业机电运输业务保安责任未落实。设备包机人制度形同虚设，没有实际安排专人负责副斜井架空乘人装置检修维护，机修包机人长期缺位，副斜井架空乘人装置失管失控；未有效开展机电运输专业专项业务培训，未对有关人员落实岗位责任制进行监督检查；未对检测检验机构开展的副斜井架空乘人装置检测检验工作进行全程监督；对机电运输专业业务保安情况日常监督不严，未能发现机电部门存在的履职不到位情况。

　　（三）黄家沟煤业对安全风险辨识不清、管控不严，隐患排查不到位。未认真开展机电运输专业安全风险管控和隐患排查治理工作，专项检查中未发现副斜井架空乘人装置存在的安全隐患和日常维护保养中存在的问题。

　　（四）上级主体企业落实主体责任有差距。华润联盛公司及中煤山西公司督促黄家沟煤业落实安全风险分级管控和隐患排查以及机电运输业务保安工作存在差距。组织的定期或专项安全检查中以及复产验收中，未发现黄家沟煤业机电运输管理漏洞，未排查出黄家沟煤业副斜井架空乘人装置安全隐患，未发现检修维护、保护试验记录不完善的问题。督促落实机电运输专业业务培训教育不严，督促黄家沟煤业反“三违”工作不力。

　　（五）中介机构虚假检测检验。北票北煤公司在对黄家沟煤业副斜井架空乘人装置检测检验时，检测检验人员未按照检测检验流程逐项对照开展检验工作，未入井实地开展检测，虚假检测检验；检测检验机构审核把关不严，出具虚假检测检验报告。

　　（六）吕梁市应急管理局履行日常监管工作不严。吕梁市应急管理局对五人组日常履职情况管理不严，组织开展对黄家沟煤业复产验收工作中验收把关不严。

　　事故相关责任人员处理建议

　　事故共对39名相关责任人员建议追责问责。

　　其中，黄家沟煤业机电副矿长等7人被建议移交司法机关依法处理。黄家沟煤业党委书记、矿长等32人被建议给予党纪政务处分、行政处罚或其他处理。

迟报瞒报事故决不能容忍

法律法规对此有明确规定

　　《中华人民共和国刑法》

　　第一百三十九条之一 在安全事故发生后，负有报告职责的人员不报或者谎报事故情况，贻误事故抢救，情节严重的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。

　　《中华人民共和国安全生产法》

　　第八十三条 生产经营单位发生生产安全事故后，事故现场有关人员应当立即报告本单位负责人。

　　单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者迟报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。

　　第八十四条 负有安全生产监督管理职责的部门接到事故报告后，应当立即按照国家有关规定上报事故情况。负有安全生产监督管理职责的部门和有关地方人民政府对事故情况不得隐瞒不报、谎报或者迟报。

　　第九十九条 生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，处五万元以下的罚款；逾期未改正的，处五万元以上二十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款；情节严重的，责令停产停业整顿；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任：

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　　（四）关闭、破坏直接关系生产安全的监控、报警、防护、救生设备、设施，或者篡改、隐瞒、销毁其相关数据、信息的；

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　　第一百一十一条 有关地方人民政府、负有安全生产监督管理职责的部门，对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者迟报的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

　　《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》

　　第十六条 特大安全事故发生后，有关县(市、区)、市(地、州)和省、自治区、直辖市人民政府及政府有关部门应当按照国家规定的程序和时限立即上报，不得隐瞒不报、谎报或者拖延报告，并应当配合、协助事故调查，不得以任何方式阻碍、干涉事故调查。

　　特大安全事故发生后，有关地方人民政府及政府有关部门违反前款规定的，对政府主要领导人和政府部门正职负责人给予降级的行政处分。

　　《煤矿安全监察条例》

　　第三十二条 煤矿安全监察机构及其煤矿安全监察人员履行安全监察职责，向煤矿有关人员了解情况时，有关人员应当如实反映情况，不得提供虚假情况，不得隐瞒本煤矿存在的事故隐患以及其他安全问题。

　　第四十五条 煤矿有关人员拒绝、阻碍煤矿安全监察机构及其煤矿安全监察人员现场检查，或者提供虚假情况，或者隐瞒存在的事故隐患以及其他安全问题的，由煤矿安全监察机构给予警告，可以并处5万元以上10万元以下的罚款；情节严重的，由煤矿安全监察机构责令停产整顿；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予撤职直至开除的纪律处分。

　　第四十六条煤矿发生事故，有下列情形之一的，由煤矿安全监察机构给予警告，可以并处3万元以上15万元以下的罚款；情节严重的，由煤矿安全监察机构责令停产整顿；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级直至开除的纪律处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

　　(一)不按照规定及时、如实报告煤矿事故的；

　　(二)伪造、故意破坏煤矿事故现场的；

　　(三)阻碍、干涉煤矿事故调查工作，拒绝接受调查取证、提供有关情况和资料的。

　　《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》

　　第十二条 事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人不得瞒报、谎报或者迟报。

　　第十四条 矿山安全监管监察部门接到涉及人员死亡的矿山瞒报、谎报事故举报信息后，应当及时提请县级以上人民政府组织核查。核查属实的，按照规定程序上报，并按本办法有关规定开展事故调查。

　　责任编辑：江蓬新

　　校对：许艳